غربالگری سلامت جنین
موارد قابل بررسی و بهبود جوابدهی:
بررسی های آماری حاکی از آنند که تعداد نوزادان متولد شده با سندروم داون طی دو دهه گذشته حدود 52% کاهش داشته است . که این امر افزایش تشخیص این بیماری را در دوران بارداری در این دو دهه نشان می دهد
سندروم داون (تریزومی کروموزوم ۲۱) ، تریزومی کروموزوم ۱۸ ، ۱۳ و نقص لوله عصبی (ONTD) بطور معمول از نواقص ژنتیکی کشنده و یا پر خطر برای جنین محسوب می شوند این بیماری ها جزء بیماری های کروموزومی و ژنتیکی طبقه بندی می شوند.
آمنیوسنتز و CVS نه تنها از نظر هزینه آزمایشات بسیار گران قیمتی می باشند بلکه به دلیل تهاجمی بودن روش بدست آوردن نمونه ها (مایع آمنیوتیک و همینطورپرزهای جفتی) می توانند باعث سقط جنین گردند به همین دلایل استفاده از این دو روش جز در موارد بسیار ضروری توصیه نشده است.
در مقایسه ، آزمایشات غربالگری (Screening) غیر تهاجمی واز نظر هزینه مناسب می باشند همچنین به دلیل استفاده از نمونه خون مادران باردارامکان تکرار این آزمایشات درهمان هفته ویا درهفته های بعدی (از هفته ۱۱-۱۷ بارداری) به سادگی امکان پذیرمی باشد.
در حال حاضر علاوه برسن مادر، نژاد ، سن حاملگی ، وزن مادر، دیابت ، مصرف دخانیات ، سابقه سقط ، استفاده ازروش های IVF و IUI جهت حاملگی ، تعداد جنین ، پارامترهای سونوگرافیک شامل BPD ,CRL , NT , NB و گزارش دقیق سن جنین، از اندازه گیری پارامترهای آزمایشگاهی شامل سطح سرمی AFP , Unconjugated E3 , Inhibin- A , βHCG , PAPP- A و Free βHCG نیز استفاده می شود.
بدیهی است کلیه پارامترهای فوق الذکرمی بایست با استفاده از یک نرم افزاد استاندارد و بین المللی که دارای یک الگوریتم مناسب آماری می باشد منتج به گزارش ریسک گردد.
امروزه علاوه برگزارش ریسک بیماری های ذکر شده ریسک پره کلامپسی (مسمومیت حاملگی) و همینطور ریسک سندروم نادر Smith Lemli Opitz Syndrome
نیز قابل اندازه گیری و گزارش می باشد.
Pre-eclampsia (پره کلامپسی) عارضه ای جدی در طول بارداری است که با افزایش فشار خون و پروتئین ادرار در هفته 20 به بعد بارداری شناخته می شود.
Pre-eclampsiaدر 3-5% از بارداری ها دیده می شود که متعاقباً با مورتالیتی و موربیدیتی در مادر، جنین یا نوزاد همراه است. یافته های بالینی Pre-eclampsia دارای طیفی وسیع از شکل خفیف تا شدید می باشد.
درصورتی که Pre-eclampsia با ترومبوسیتوپنی و افزایش آنزیم های کبدی همراه باشد تحت عنوان سندرم Lowplattets) ) شناخته می شود.
سطح سرمی PLGF (فاکتور رشد جفتی) در زنان مبتلا به Pre-eclampsia تغییر یافته است. غلظت سرمی فاکتور رشد جفتی (PLGF) در نسبت بالایی از بارداری هایی که به Pre-eclampsia ختم می شوند کاهش یافته است که این کاهش به خصوص در سه ماهه اول چشمگیر است که این امر باعث می شود کهPLGF به عنوان مارکری ایده آل برای غربالگری اولیه Pre-eclampsia محسوب گردد. علاوه بر موارد فوق مشاهده شده که PLGF در اواخر سه ماهه اول و در هفته های 11 و 12و 13 حاملگی منتج به سندرم داون کاهش می یابد.
بنابراین با در نظر گرفتن PLGF در غربالگری سندرم داون، می توان بهبود غربالگری را مشاهده کرد، برای مثال نرخ مثبت کاذب در مورد اضافه کردن PLGF در پایان هفته 11 بارداری از 6.7% به 6.1% کاهش می یابد و این کاهش در پایان هفته 13 بارداری از 11.1% به 5.1% کاهش می یابد. با افزایش سن حاملگی به سمت 3 ماهه دوم میزان PLGF به مقادیر نرمال و یا حتی بیش از نرمال افزایش می یابد.
Ductus Venosus pulsatility index (DVPI)
DVPI :
DVPI به صورت یک شاخص کمی بیان می شود که توسط سونوگرافی به سادگی قابل اندازه گیری می باشد.
انجام DVPI در چه بازه زمانی اتفاق می افتد؟
افزودن DVPI به تست های Double marker , Combined test , Integrated testدر هفته ۱۰-۱۳ بارداری به طور قابل توجهی کارایی آزمون غربالگری پیش از تولد را برای سندروم داون افزایش داده و میزان موارد مثبت کاذب را در یک نرخ تشخیص معین تا ۵۰% پایین می آورد.
تاثیر DVPI در غربالگری به چه صورت می باشد؟
در یک جنین مبتلا به سندروم داون ، احتمال اینکه جریان خون DV غیر طبیعی باشد وجود دارد. که در اینصورت افزایش کمی شاخص در سونوگرافی مشهود می باشد. مطالعات اخیر نشان می دهد که جریان خون DV در انتهای دیاستول در ۶۴% از بارداری های با سندروم داون و ۴% از بارداری های طبیعی معکوس است.( در حالت طبیعی جریان خون DV از جفت به سمت جنین است در حالیکه در سندروم داون از جنین به جفت هدایت می شود.) طبق گزارشات مدین DVPI در بارداری های با سندروم داون ۱٫۷۱ می باشد در حالیکه در بارداری های نرمال ۱٫۱ است.
چکیده ای از نکات مهم در غربالگری :
تمام زنان باردار بدون در نظر گرفتن سن باید از نظر شایعترین آنوپلوئیدی ها مورد غربالگری قرار گیرند.
تست های تشخیصی باید برای تمام زنانی که قبل از هفته ۱۸ بارداری مراجعه می کنند فراهم باشد، زنان باردار باید در مورد تفاوت های روش های غربالگری و تشخیصی توجیه شوند.
مطابق با آخرین استانداردهای بین المللی و مرجع سلامت کشور جهت دستیابی به دقیق ترین نتایج ، مناسبترین زمان انجام غربالگری سه ماهه اول بارداری هفته ۱۱ الى 13 هفته + 7 روز و سه ماهه دوم هفته ۱۴ الی ۱۷ بارداری می باشد.
در حالت ایده ال برای کسانیکه در سه ماهه اول مراجعه میکنند بهتر است روش های غربالگری که شامل سه ماهه اول و دوم هستند (sequential ,integrated) مورد استفاده قرار گیرند.
روش هایی که از ترکیب غربالگری سه ماهه اول و دوم با هم استفاده می کنند مانند Sequential وIntegrated به علت میزان تشخیص بالاترآنها به دیگر روش ها ارجحیت دارند.
زنانی که در سه ماهه اول تست های غربالگری را انجام میدهند باید حتما” در سه ماهه دوم حداقل از نظر غربالگری NTD (تست AFP) مورد آزمایش قرارگیرند.
سندروم (SLOS) Smith Lemli Opitz یک اختلال اتوزومال مغلوب است که با عقب افتادگی ذهنی همراه بوده و حداقل شیوع آن ۱ در ۶۰۰۰۰ است .در این سندروم مقدار کلسترول غیر طبیعی بوده و غلظت کلسترول و پیش سازهای آن در خون پایین می باشد .این سندروم را می توان قبل از زایمان بوسیله بالا بودن سطح ۷ – دهیدروکلسترول مایع آمنیوتیک تشخیص داد. در بارداری هایی که جنین مبتلا به SLOS است سطح سرمی AFP مادر مانند UE3, hCG پایین می باشد. ریسک این ناهنجاری توسط تست غربالگری قابل گزارش می باشد.
در پیگیری بیماران با ریسک بالا توجه به دو نکته ضروری است :
اول آنکه بیمار حتما” برای سونوگرافی ارجاع شود تا از زنده بودن جنین مطمئن شویم چرا که درحالتی که جنین از بین رفته باشد تمام پارامترهای فوق کاهش می یابد.
با در نظر گرفتن Cut off: 1/100 می توان با استفاده از کواد مارکر برای تشخیص تریزومی ۱۸ به میزان تشخیص 79 % و مثبت کاذب ۲ % رسید. با روش integrated سرمی میزان تشخیص به۹۰ % با مثبت کاذب ۱ % می رسد.
آزمایشگاه مانا تهران جهت اندازه گیری تمامی موارد غربالگری که در بالا توضیح داده شد از دستگاه فوق پیشرفته Delfia Express کمپانیPerkin Elmer آمریکا بهره می برد که تنها روش مورد تایید FMF (فدراسون جهانی جنین شناسی) موجود در ایران می باشد.
آزمایشگاه مانا افتخار دارد که سومین مرکز در خاورمیانه پس از آزمایشگاه های کشور های لبنان و امارات باشد که این تکنولوژی را وارد نموده و به شما هموطنان عزیز و مادران گرامی ارائه می نماید.